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Unterabschnitte

Schrittmachertypen

NBG-Code: I (Stimulation (0, A, V, D)), II(Detektion (0,A,V,D)), III(Antw. auf Detektion (0,T,I,D)), IV (Programmierbarkeit (0,P(einfach),M(multi), C(telemetrie), R(rate modulation))), V (Spez. Funktionen (0, P(stimul.), S(schock), D)).
Reiz: negativer schmaler Impuls vor P-Welle. R-Zacke im Schrittmacher-EKG negativ, da meist im rechten Ventrikel stimuliert wird und somit retrograd läuft. Ausserdem QRS-Komplex breiter, da Ausbreitung nicht über ELS sondern Muskeln. (ähnelt Linksschenkelblock-EKG).

Einkammerschrittmacher

V00-Schrittmacher

**Abbildung:** 6: Grundintervallzähler, 4: Impulsgenerator, 5: Ausgangsstufe (hier für V00)
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-4.eps, height=20mm} \par\end{center}\end{figure}$

**Abbildung 8.2:** Funktionsdiagramm des V00-Schrittmachers
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-5.eps, height=50mm} \par\end{center}\end{figure}$

Zeitzählerrücksetzung bei: Ablauf GI.
Beurteilung: Bei AV-Block 3. Grades können Atrium und Ventrikel gleichzeitig kontrahieren: Schrittmachersyndrom, bei Schrittmacherimpuls (SI) in vulnerabler Phase: Tachykardie (``Schrittmacherrasen'' (bis zu Flimmern!)), keine Anpassung an benötigte Leistung. Verlust von Batterieenergie.
Einsatz: Notprogramm in anderen SM.

VVI-Schrittmacher

R-Zacken inhibitierter Demandschrittmacher.

**Abbildung:** Blockschaltbild des VVI, 1: Verstärker mit Filtercharakteristik, 2: Monoflop für Ventrikelrefraktärzeit, ST und LS: Steuerungs- und Logikschaltung, Rest bekannt
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-10.eps, height=20mm} \par\end{center}\end{figure}$

**Abbildung 8.4:** Funktionsdiagramm, VVI-Schrittmacher
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-11.eps, height=50mm} \par\end{center}\end{figure}$

Zeitzählerrückestzung bei: Ablauf GI, R-Detektion ausserhalb von RFZ-V.
Beurteilung: +: Demandschrittmacher (arbeitet energiesparend),fehlende Parasystolien (konkurrierende herzeigene und stimulierte Aktionen), -: keine Leistungsanpassung, Schrittmachersyndrom möglich.
Einsatz: Bradykardien, Vorhofflimmern mit AV-Block, Vorhof-Paralyse.

AAI-Schrittmacher

**Abbildung:** Blockschaltbild des AAI-Schrittmachers. 2: Monoflop für Refraktärzeit, Rest bekannt
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-13.eps, height=20mm} \par\end{center}\end{figure}$

**Abbildung 8.6:** Funktionsdiagramm des AAI-Schrittmachers
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-14.eps, height=50mm} \par\end{center}\end{figure}$

Zeitzählerrücksetzung bei: Ablauf GI, P-Detektion ausserhalb von RFZ-A.
Beurteilung: +: energiesparend (Demandschrittmacher), Parasystolien fehlen, kein Schrittmachersyndrom.
Einsatz: Bradykardien, Vorhofflattern, SA-Block 3.Grades mit intaktem ELS.

Zweikammerschrittmacher

Zwei Möglichkeiten: vorhofgesteuert (Zeitzähler und AV-Zähler starten immer gleichzeitig) und ventrikelgesteuert (zuerst muss AV-Zähler ablaufen, dann startet Zeitzähler und umgekehrt).

VAT-Schrittmacher

Unterschied zu EInkammer-SM (Detektion in einem Herzteil (A/V) und Stimulation im anderen Herzteil (V/A)).

**Abbildung:** Blockschaltbild des VAT-SM: neu: 3: Monoflop für AV-überleitungszeit, Rest bekannt
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-17.eps, height=20mm} \par\end{center}\end{figure}$

**Abbildung 8.8:** Funktionsdiagramm VAT-SM
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-18.eps, height=50mm} \par\end{center}\end{figure}$

**Abbildung 8.9:** Untersetzung beim VAT-SM (durch RFZ-A)
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-20.eps, height=20mm} \par\end{center}\end{figure}$

RFZ-A entspricht Maximum Tracking Rate
Zeitzählerrücksetzung bei: Ablauf GI, P-Detektion ausserhalb von RFZ-A, Ablauf von Ausweichintervall (von P-Detect: AV-Zeit + GI-Zeit (=Zeitzähler + AV-Zeit)).
Beurteilung: +: Leistungsanpassung, -: Energieverschwender (wegen Triggerung), kann keine ventrikulären Extrasystolen (VES) erkennen, Stimulation in vulnerabler Phase $\rightarrow$ Kammerflimmern.Frequenzsieb kann schmerzhaft sein (da Rate nicht möglichst nahe an MTR)
Einsatz: totaler AV-Block (Sinusknoten und ELS(Vorhof) intakt), bei Vorhofflattern. Nicht bei Jugendlichen, da durch RFZ-A Ventrikelstimulationsfrequenz auf 125S/min beschränkt ist.

VDD-Schrittmacher

**Abbildung 8.10:** Prinzipschaltbild des VDD-SM
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-26.eps, height=25mm} \par\end{center}\end{figure}$

**Abbildung 8.11:** Funktionsdiagramm VDD-SM
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-27.eps, height=50mm} \par\end{center}\end{figure}$

Zeitzählerrücksetzung bei: Ablauf GI, P-Detect auuserhalb von RFZ-A, R-Detect ausserhalb von RFZ-V. / RFZ-A: Start bei Start von Zeitzähler, RFZ-V: Start bei Ende von AV-Zähler.
Beurteilung: +: energiesparend (stand-by-Modus), Leistungsanpassung, XVX verhindert Parasystolien. -: Bei Ausfall von Vorhofakt ist er im VVI-Modus $\rightarrow$ SChrittmachersyndrom, Tachykardien.
Einsatz: kompletter AV-Block mit retrograder Erregungsleitung und normaler Sinusfunktion. NICHT bei chronischem Vorhofflattern, Vorhoftachykardie und Sinunsknotendysfunktion.

DVI-Schrittmacher

Fähigkeit zur Synchronisation von A und V (Durch Stimulation in beiden Teilen). Atrioventrikulärer Demandschrittmacher.

**Abbildung 8.12:** Blockschaltbild des DVI-SM
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-31.eps, height=25mm} \par\end{center}\end{figure}$

**Abbildung 8.13:** Funktionsdiagramm, DVI-SM
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-32.eps, height=50mm} \par\end{center}\end{figure}$

Zeitzählerrücksetzung: Ablauf von GI (Emission von A-Stimulation), R-Detect ausserhalb von AV-Intervall und RFZ-V. Ablauf von Vorhofausweichintervall. / AV-Zähler: bei P-Detect während AV-Intervall.
Beurteilung: +: energiesparend, Bei AV-Block 3.Grades und keine natürliche Erregung: Synchrone Stimulation -: Keine A-Detektion $\rightarrow$ asynchron $\rightarrow$ Vorhofarrhythmien, Vorhofflattern, Vorhofflimmern.
Einsatz: Sinusbradykardie, Sinusstillstand, atriale und ventrikuläre ektopische(ungewöhnliche) Arrhythmien, Brady- und Tachykardiesyndrom

DDD-Schrittmacher (vorhofgesteuert)

``Alleskönner'': Kombination aus AAI, VAT und VVI. MTR (höchste Ventrikelstimulationsfrequenz, welche mit AV-Intervall noch zusammenarbeitet) zum Schutz vor Detektion von retrograden Vorhofwellen.

**Abbildung 8.14:** DDD-SM (vorhofgesteuert)
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-35.eps, height=25mm} \par\end{center}\end{figure}$

**Abbildung 8.15:** Funktionsdiagramm des vorhofgesteuerten DDD-SM´s
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-36.eps, height=35mm} \end{center}\end{figure}$

RFZ-AV2: Start bei Ventrikelstimulation. Bildet mit RFZ-A verlängerte AV-Zeit. Setzt Hysterese nur dann aus, wenn P ausserhalb von RFZ-A und RFZ-AV2 liegt.
Hysterese im AV-Intervall AV1-Zeit (Verlängerung des AV-Intervals und Versuch einer besseren AV-Synchronisation (passende AV-Sequenz erhöht Blutauswurf um bis zu 20%). Wenckebach-Blocking (Ab und zu Auslassen einer P-Welle (wenn diese in RFZ-AV2 liegt)). In 8.15 wird ``vorheriges'' RFZ-AV2 abgefragt.
Keine Hysterese bei P-Detect!!
Zeitzählerrücksetzung bei: Atrium-Pace, A-Detect, R-Detect (oder VES) ausserhalb von AV-Intervall / RFZ-A: nach Atr. Stim. / RFZ-V: nach Ventr. Stim. / RFZ-AV2: nach Ventr. Stim.

DDD-Schrittmacher (ventrikelgesteuert)

AV1 und Vorhofausweichintervall niemals gleichzeitig!
RFZ-AV2 wie bei DDD-SM (vorhofgesteuert)

**Abbildung 8.16:** Funktionsdiagramm des ventrikelgesteuerten DDD-SM's
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=bild7-38.eps, height=35mm} \par\end{center}\end{figure}$

Die Vorhofrefraktärzeit startet immer mit Zurücksetzen des Zeitzählers (meist hier mit Start von AV1 (nicht immer!)). Ventrikelrefraktärzeit und Grundzähler starten immer gleichzeitig.
Zählerrücksetzung bei: Ablauf Zeitzähler, P-Detect, R-Detect / AV1-Rücksetzung bei: R-Detect (incl. VES). Bei VES: RFZ-A- und RFZ-V-Start! Beurteilung: +: kein Schrittmachersyndrom möglich, energiesparend ( -: teuer )
Einsatz: Sinus ok und AV-Block, , benötigte AV-Synchronität, bei Schrittmachersyndrom, bei bestimmen Re-entry-Tachykardien, fortgeschrittene Kardiomyopathie, angeborenen langen QT-Syndrom QT-Zeit

0,45sec) und Torsade de pointes (Kammeranarchie), NICHT bei supraventrikulären Tachyarrhythmien, verbunden mit Vorhofflattern, -flimmern, wenn Detektion im Atrium sinnlos.

**Abbildung 8.17:** Schrittmacherindikation
$\begin{figure}\begin{center} \epsfig{file=SMindi.eps, height=50mm} \par\end{center}\end{figure}$

Heutige multiprogrammierbare Schrittmacher bieten folgende Modi: DDD, DVI, DAD, D00, VDD, VAT, VVI, V00, AAI, A00.

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Michael Aschke 2000-04-14